Ci-dessous, vous trouverez la traduction d’un article de blog de Physio-network qui fait le point sur les fractures de compression vertébrale ou fractures-tassements. Pour tous praticiens et encore plus les thérapeutes manuels, ce type d’atteinte traumatique est la bête noire qui vient perturber notre raisonnement clinique, et donc notre décision de prise en charge ou de référer.
Bonne lecture !
9 minutes de lecture. Publié dans Lombaire, Thoracique
Écrit par Charlie Clements https://cdn.shortpixel.ai/spai/w_1920+q_lossy+ret_img+to_webp/https://www.physio-network.com/wp-content/profile-pics/charlieclements.png
Les fractures par tassement vertébral (FTV) sont les fractures de fragilité ostéoporotiques les plus courantes. Leur incidence au Royaume-Uni est de 120 000 par an (1). Les FTV sont considérées comme une pathologie de la colonne vertébrale de première importance en raison des conséquences dévastatrices (bien que rares) qu’elles peuvent avoir sur la santé du patient (2). Leur prévalence réelle est probablement sous-estimée, car jusqu’à 75 % d’entre eux restent asymptomatiques, mais elle est susceptible d’augmenter compte tenu du vieillissement de la population, un tiers des femmes et 20 % des hommes de plus de 50 ans subissant une fracture ostéoporotique dans leur vie (3, 4).
L’objectif de ce blog est d’améliorer votre compréhension de ce qu’est le commerce électronique :
- Reconnaître la maladie
- Interventions disponibles
- Considérations relatives à l’orientation
Ce sont des compétences qui, à mon avis, sont impératives. D’autant plus qu’il y a eu une augmentation constante des rôles de premier contact, d’auto-référencement ou de présentation aiguë dans la pratique privée. Ainsi, la prochaine fois qu’un patient entrera et citera le fameux Mike Tyson « mon dos est cassé, c’est la colonne vertébrale », vous devriez, je l’espère, être plus confiant face à cette pathologie.
Reconnaître les FTV
- Le fait d’avoir une FTV multiplie par cinq le risque d’en avoir un autre (3).
- 2 à 3 fois plus de risques de souffrir d’une fracture de la hanche ou d’une autre fracture de fragilité (3)
- Associé à la présence d’ostéoporose (3)
- Augmente le risque de douleurs cervicales en raison d’une altération de la posture de la colonne vertébrale
- Les cas graves peuvent entraver la fonction respiratoire du fait d’une cyphose marquée.
- Consternation cosmétique pour certains
- Altération de l’équilibre sagittal, ce qui augmente le risque de chute (6)
Par conséquent, bien que les tableaux cliniques aiguës ne posent que peu de problèmes, les conséquences à long terme peuvent devenir un casse-tête pour les cliniciens et les patients. Alors, comment faire pour améliorer nos décisions cliniques quant aux FTV? Le diable est dans les détails ; prendre le temps d’examiner les antécédents médicaux et médicamenteux permet de se faire une idée de la santé osseuse d’une personne avant même de la rencontrer.
Dans ce schéma, vous trouverez les facteurs de risques importants :
Détaillons un peu plus certains risques ;
Glucocorticoïdes
On pense que leur utilisation réduit la densité minérale osseuse de 12 % au cours de la première année. Environ 50 % des utilisateurs chroniques de stéroïdes subissent une fracture ostéoporotique en raison de leurs effets délétères sur l’activité des ostéoblastes, 5 mg de prednisolone par jour pendant 3/12 (mois?) étant suffisants pour provoquer ces effets (3, 7).
Déficit en œstrogènes
Les œstrogènes jouent un rôle essentiel dans la santé osseuse en a) réduisant l’inflammation, b) réduisant l’activité des ostéoclastes, c) augmentant la production de calcitonine et bien d’autres choses encore (8). Des conditions telles que la ménopause, le RED-S et des médicaments tels que les inhibiteurs de l’aromatase suppriment la production d’œstrogènes.
Indices subjectifs
Les patients peuvent décrire un événement déclencheur qui semble inoffensif, sans traumatisme, dans le cadre de tâches quotidiennes, comme soulever un objet, éternuer ou se tourner dans le lit (3). La douleur peut être localisée, mais peut se diriger vers les côtes, l’aine, les fesses et/ou la hanche chez plus de deux tiers des patients (11).
Caractéristiques de l’objectif
Jusqu’à 75 % des FTV se produisent à la jonction thoraco-lombaire entre T12 et L2 en raison de la charge axiale qui traverse un segment de la colonne vertébrale relativement mobile par rapport à un segment fixe (9). Environ la moitié de ces fractures se produisent dans la partie antérieure ; elles sont connues sous le nom de fractures en coin et sont généralement stables. Elles sont dues à la protection contre les contraintes par les segments postérieurs, qui sont donc moins robustes pour résister à la charge de compression (3). Parmi les caractéristiques physiques révélatrices, on peut citer
- Cyphose et instabilité posturale accrue dans les cas avancés
- Difficulté ou incapacité à s’allonger sur le dos ou à s’asseoir sur une chaise dure
- Tendre avec percussion sur les segments correspondants (10)
- Contracture paravertébrale secondaire à la douleur et aux tentatives de maintien d’une posture droite
Options de gestion
L’éducation
L’histoire naturelle de la majorité des FTV est prometteuse. Que vous soyez un clinicien qui voit le verre à moitié plein ou à moitié vide, les perspectives sont fréquemment optimistes. Souvent, les patients présentent une nette amélioration dans les six semaines et il est rare que des complications telles qu’une atteinte neurologique survienne (6). Cette constatation est confirmée par d’autres études longitudinales qui ont révélé que plus de la moitié des patients avaient obtenu un bon soulagement de la douleur grâce à une rééducation conservatrice au bout de trois mois (12).
Il est important de transmettre cette information, car le simple fait de prononcer le mot « fracture » est anxiogène et fait frissonner le patient (sans mauvais jeu de mots). Cependant, il est également essentiel, pour trois raisons, d’aborder les conversations difficiles et d’informer les patients que 40 % d’entre eux peuvent développer une douleur persistante (en particulier si l’amélioration est minime dans un délai de 3/12) :
- Prise de décision partagée,
- Sur le plan médico-légal et
- Informer les enquêtes ultérieures (12).
Il faut également échanger au sujet des conséquences des FTV quant à la morbidité et l’invalidité décrites ci-dessus. À cet égard, il peut être intéressant de présenter un plan B et un plan C pour rassurer les patients en leur montrant que si les choses ne se passent pas comme prévu, il existe d’autres options.
Le choix du mode de vie
En tant que thérapeute manuel, nous sommes bien informés pour gérer les décisions délicates, car nous avons la chance de disposer de temps. Dans ce cas, travailler en collaboration pour mettre en œuvre des options de mode de vie plus saines peut avoir un effet avantageux sur la santé des os et réduire le risque de nouvelles fractures ostéoporotiques. Voici quelques exemples (3) ;
- Arrêt du tabac
- Réduction de la consommation d’alcool
- Promotion d’une activité physique régulière (idéalement avec mise en charge)
L’exercice
Heureusement, l’époque où les patients étaient mal conseillés sur le repos au lit et l’arrêt de l’activité est révolue. Nous savons aujourd’hui que des exercices de mise en charge réguliers et progressifs (sans exacerber les symptômes) améliorent la force et l’équilibre. Cela favorise la santé des os et diminue le risque de chutes, de mobilité réduite et de sarcopénie (3, 13). Dans un premier temps, il est judicieux de s’abstenir d’activités qui provoquent des douleurs, comme les mouvements répétitifs ou de fin d’amplitude de la colonne vertébrale, jusqu’à ce que les symptômes soient maîtrisés, mais une fois que la situation s’est stabilisée, le patient doit recevoir le feu vert pour commencer des exercices tels que
- Équilibre – position debout sur une jambe > position en tandem > marche sur corde raide
- Port de poids – marche > jogging sur place > pogo jump > saut à la corde
- Renforcement – wall press > squats > ponts > élévation latérale
Pour de plus amples informations, je vous renvoie à la Royal Osteoporosis Society qui dispose de ressources étendues à l’intention des patients.
Renforcement
Les preuves de son efficacité sont limitées. Cependant, il pourrait être avantageux d’améliorer la douleur et la confiance en soi pendant l’activité en limitant les mouvements de la colonne vertébrale, créant ainsi la sensation d’une stabilité accrue (3). Plusieurs méthodes peuvent être utilisées, en fonction de la localisation de la fracture. Les escarres sont un risque auquel il faut être attentif et les cliniciens comme les patients doivent surveiller en permanence les changements dans la physiologie des tissus (14).
Pharmacologie
Un grand nombre de personnes souffrant d’une FTV sont âgées et souffrent d’effets secondaires induits par les médicaments. Il est recommandé d’adopter une approche progressive en matière d’analgésie, en commençant par les personnes les plus réfractaires au risque et en progressant si nécessaire (3). La supplémentation en vitamine D et en calcium peut avoir une influence positive sur la santé osseuse par le biais de l’absorption intestinale du calcium et du maintien de l’architecture (15, 16). En outre, les agents antirésorptifs (œstrogènes, bisphosphonates) sont recommandés pour les FTV; ils agissent en diminuant la résorption osseuse. Ils ont cependant des effets secondaires et il est important de prendre en compte toutes les mises en garde/contre-indications avant de commencer le traitement (16).
Considérations relatives à l’orientation
Alors, après toutes ces tergiversations, quelle est la meilleure façon d’aborder les FTV? Il n’y a pas d’approche unique et chaque scénario comporte ses propres complications, mais j’espère que cela vous donnera une idée de la manière dont j’envisagerais de gérer la situation. Voir le diagramme ci-dessous :
La présence d’un FVC justifie un bilan diagnostic ;
- elle modifie la classification de la santé osseuse,
- elle influence le risque futur de fracture et
- elle influence fortement le choix du traitement (3).
En voici quelques exemples :
Imagerie :
Les radiographies latérales de la colonne thoraco-lombaire peuvent aider à identifier les fractures. L’inconvénient est qu’il est difficile de déterminer si une fracture est aiguë ou chronique à l’aide d’une radiographie. L’imagerie plus avancée, sous forme d’IRM, a une bien meilleure sensibilité et peut être utilisée pour :
- Suspicion d’atteinte neurologique
- Inquiétudes quant à l’existence d’une tumeur maligne
- Instabilité de la fracture
- Identification d’une fracture aiguë par l’augmentation de l’œdème sur l’imagerie STIR / T2
Atteinte neurologique
Cela augmente la suspicion d’une fracture importante/instable qui peut être rétropulsé dans l’espace épidural, ainsi que d’une tumeur maligne ou d’une infection (3). Un examen subjectif et objectif approfondi vous aidera à prendre une décision. En cas d’inquiétude, une IRM accompagnée d’un avis neurochirurgical s’impose.
Les examens de laboratoire
Malheureusement, un FCV peut être le premier signe d’une tumeur maligne et 10 % d’entre eux métastasent dans la colonne vertébrale, provoquant souvent des fractures (3). Il existe également un catalogue de troubles endocriniens susceptibles d’entraîner une ostéoporose secondaire. La National Osteoporosis Foundation recommande une batterie de tests pour aider à identifier toute pathologie médicale sous-jacente. Ces tests sont laissés à l’appréciation du médecin, mais en voici quelques-uns :
- Électrophorèse des protéines sériques + protéine de Bence Jones (Myélome multiple)
- Tests de profil osseux
- Fonction rénale et hépatique
- Tests de la fonction thyroïdienne
- Numération sanguine complète
- La liste est longue….
Scan DEXA
Il s’agit d’examiner la densité minérale osseuse (DMO). L’ostéoporose est définie comme une DMO inférieure à 2,5 DS par rapport à une valeur correspondant à des individus jeunes et en bonne santé (16).
Modèle d’outil d’évaluation du risque de fracture (FRAX)
Cela permet de prédire le risque de fracture sur une période de dix ans.
Chirurgie
Cette mesure est généralement réservée aux cas récalcitrants :
- Douleur intense/continue
- Insuffisance du soulagement des symptômes après 3/12 mois d’efforts conservateurs
- Présence d’une atteinte neurologique
- Stabiliser la fracture et réduire le risque d’un nouveau tassement vertébral
Différentes techniques peuvent être adoptées, telles que la vertébroplastie, la cyphoplastie et la fusion vertébrale (dont les détails font l’objet de cet article de blog), mais la première semble la plus populaire. Son efficacité est discutable, car des études ont montré qu’elle ne permettait pas de soulager la douleur de manière plus efficace que la méthode fictive (17). Elle semble toutefois efficace dans les cas de douleurs aiguës et sévères, la vertébroplastie étant plus efficace que l’injection de lidocaïne en termes d’amélioration de la douleur et de l’incapacité, à la fois en phase aiguë et jusqu’à 6/12 mois après l’intervention (18).
Conclusion
En résumé, les FTV sont courantes et, bien qu’elles ne produisent que rarement des symptômes, leur diagnostic est important en raison des conséquences sanitaires à long terme qu’elles entraînent. La plupart des éléments cliniques étayant votre décision clinique proviendront des antécédents médicaux subjectifs et de ceux du patient. Si l’affection est confirmée et douloureuse, contactez un médecin pour mettre en place une analgésie et un bilan diagnostique, tandis que la nature fait le reste (medica sanat, natura curat). Si elle est confirmée et accompagnée de risques concomitants +/- de signaux d’alerte, il convient de faire appel aux services de soins secondaires ou aigus compétents pour une imagerie avancée, une prise en charge médicale ou, éventuellement, une intervention chirurgicale.
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Références
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- BMJ Best Practice, (2019) Osteoporotic Spinal Compression Fractures, Available at; https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/819
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- Clark et al., (2016) Safety and efficacy of vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR): a multicentre, randomised, double-blind placebo-controlled trial, The Lancet, vol 388, pp. 1408-1416.
Pérégrinations d'un ostéopathe dans un monde factuel et critique. 
