Diagnostic de l’apnée du sommeil : Sensibilisation et outils

Article publié sur MEDSCAPE : pertinent cliniquement car touchant un sujet difficilement investigable : le sommeil.

L’apnée obstructive du sommeil (AOS) reste une pathologie largement sous-diagnostiquée, malgré sa forte prévalence. Les médecins de premier recours jouent un rôle essentiel dans l’identification des patients atteints de cette pathologie. Pour diagnostiquer efficacement le SAOS dans le cadre des soins primaires, il est impératif d’accroître la sensibilisation et d’améliorer la communication. Heureusement, plusieurs outils de diagnostic simples sont déjà disponibles et des outils encore plus sophistiqués, basés sur l’intelligence artificielle, se profilent à l’horizon.

Reconnaître le problème

Lors du Congrès international 2023 de l’European Respiratory Society (ERS), qui s’est tenu à Milan, en Italie, Cláudia Sofia De Almeida Vicente Ferreira, médecin de famille à Coimbra, au Portugal, et coordinatrice du groupe d’intérêt sur les maladies respiratoires (GRESP) de l’Association portugaise de médecine générale et familiale (APMGF), a souligné les défis que pose le diagnostic de l’AOS.

« L’apnée du sommeil est sous-diagnostiquée parce que les symptômes les plus courants, comme la somnolence diurne excessive ou le ronflement, sont sous-évalués par les patients. Les gens ne viennent pas chez le médecin pour s’en plaindre. Il arrive que l’on s’en aperçoive au milieu d’autres choses », a-t-elle déclaré à Medscape.

En outre, l’emploi du temps chargé des médecins et les délais de rendez-vous limités les amènent souvent à se concentrer sur les symptômes rapportés par les patients et à ne pas accorder suffisamment d’attention à la qualité du sommeil. Cette situation peut être exacerbée par la tendance des professionnels de la santé à sous-estimer les risques associés au SAOS, car il n’est pas directement lié à la mortalité, malgré son lien évident avec le risque cardiovasculaire.

L’identification et la reconnaissance des facteurs de risque peuvent faciliter la suspicion de SAOS lors de l’évaluation des patients. Ces facteurs englobent à la fois des éléments structurels (par exemple, anomalies craniofaciales et des voies aériennes supérieures) et non structurels (par exemple, tabagisme, consommation d’alcool ou de sédatifs). Si les hommes sont plus exposés, les femmes ménopausées qui ne reçoivent pas de traitement hormonal substitutif courent des risques similaires. Certaines pathologies, telles que l’hypothyroïdie, l’acromégalie, l’amyloïdose, le syndrome de Cushing et le syndrome de Down, ont également été associées au SAOS. Un examen physique complet peut fournir des indices supplémentaires. Les facteurs à prendre en compte peuvent être l’obésité, la circonférence du cou, le score de Mallampati et les problèmes nasaux et pharyngés.

Interrogez activement vos patients

Une fois la possibilité d’un SAOS envisagée, l’étape suivante consiste à interroger les patients sur leurs symptômes. Les questionnaires sont des outils simples mais précieux à cette fin. Le questionnaire STOP comprend quatre questions clés :

1 – Ronflez-vous bruyamment (plus fort que la parole ou suffisamment fort pour être entendu à travers des portes fermées) ?

2 – Vous sentez-vous souvent TIRÉ, fatigué ou somnolent pendant la journée ?

3 – Quelqu’un a-t-il OBSERVÉ que vous vous arrêtiez de respirer pendant votre sommeil ?

4 – Souffrez-vous ou êtes-vous traité(e) pour une hypertension artérielle ?

Le questionnaire STOP-BANG ajoute quatre caractéristiques cliniques :

• Obésité (IMC > 35 kg/m2)

• Âge (>50 ans)

• Taille du cou (>40 cm)

• le sexe.

Les patients sont classés selon qu’ils présentent un risque faible, intermédiaire ou élevé de SAOS.

L’échelle de somnolence d’Epworth, qui est auto-administrée, est également utile : les patients évaluent la probabilité de s’endormir dans différents contextes diurnes. Ces questionnaires peuvent être intégrés de manière transparente dans les rendez-vous de routine des patients.
Comorbidités et profession

Les médecins de premier recours doivent évaluer soigneusement les comorbidités, en particulier celles qui sont liées au risque cardiovasculaire. Les patients souffrant d’hypertension résistante, d’hypertension pulmonaire et de fibrillation auriculaire récurrente à la suite d’une cardioversion ou d’une ablation doivent être soumis en priorité à des tests de diagnostic du SAOS. Les patients souffrant d’autres pathologies, telles que les maladies coronariennes ou cérébrovasculaires, doivent également être orientés vers un centre du sommeil si l’on soupçonne un SAOS sur la base d’une évaluation complète du sommeil. Le SAOS a également été associé au diabète de type 2, au syndrome métabolique et à l’asthme.

Il peut être difficile d’accéder aux services d’étude du sommeil et à la thérapie qui s’ensuit, comme la pression positive continue (PPC). Les médecins de premier recours doivent classer leurs patients par ordre de priorité en fonction de leur niveau de risque. La profession joue un rôle important dans cette hiérarchisation, car la fragmentation du sommeil et la somnolence diurne peuvent être à l’origine d’accidents du travail et de la route.

« Vous devez inclure la profession dans le profil du patient. Que fait-il ? Est-il assis à un bureau, travaille-t-il en hauteur, conduit-il ou utilise-t-il des machines ? Ces travailleurs sont des patients à haut risque », poursuit De Almeida Vicente Ferreira.

« Je pense que le médecin de famille a un rôle clé à jouer dans le suivi. Personne d’autre ne vérifiera l’observance de la PPC et ne s’assurera que la PPC fonctionne ou non. Si le patient ne l’utilise pas ou si elle n’est pas efficace, il y a toujours quelqu’un qui paie pour la machine (le système national de santé ou une compagnie d’assurance). Plus important encore, si la PPC ne fonctionne pas, nous n’améliorons pas la vie de nos patients en termes de réduction du risque cardiovasculaire et d’amélioration de la qualité de vie.
Le test à domicile est-il une option viable ?

Le diagnostic du SAOS repose généralement sur une polysomnographie de nuit dans des cliniques spécialisées dans le sommeil, ce qui est souvent associé à de longues listes d’attente. Les chercheurs travaillent activement sur des capteurs innovants et des solutions numériques pour les tests de sommeil à domicile, mais selon De Almeida Vicente Ferreira, ils ne sont pas encore prêts pour le « prime time » : « Les études à domicile avec moins de paramètres d’évaluation (comme le pouls et les niveaux d’oxygène) ne sont pas suffisamment sûres ou sensibles pour établir un diagnostic correct et complet. En fait, l’architecture du sommeil est très complexe. Le test doit être réalisé et lu par une équipe spécialisée ».

Pourtant, selon Renaud Tamisier, professeur de physiologie clinique à l’Université Grenoble Alpes (La Tronche, France), des tests de sommeil simplifiés pourraient être très utiles. « De nombreux patients ne sont toujours pas diagnostiqués alors qu’ils souffrent d’apnée du sommeil sévère, avec des symptômes et des comorbidités. Ces patients ne sont généralement pas conscients de leur maladie mais se plaignent de changements dans leur qualité de vie, avec une fatigue et une somnolence excessives. De plus, ils ne sont pas en contact avec le système de santé, pour différentes raisons, notamment le manque de temps pour consulter un médecin spécialiste du sommeil et effectuer une polysomnographie, le coût de la santé, la négligence. C’est pourquoi la mise à disposition d’une approche diagnostique simple dans le cadre des soins primaires mérite des efforts et des recherches », a-t-il déclaré à Medscape.

Les nouvelles technologies pourraient permettre d’effectuer des tests de diagnostic du sommeil à domicile, avec l’avantage supplémentaire d’enregistrements sur plusieurs nuits pour surmonter les difficultés liées à la variabilité d’une nuit à l’autre de l’indice d’apnée-hypopnée. Ces nouvelles méthodes de test devraient être rentables, faciles à installer et à utiliser. M. Tamisier poursuit : « Le problème du diagnostic du sommeil est que, jusqu’à présent, aucun appareil de ce type n’était disponible. De nombreux médecins utilisent des enregistrements du sommeil de type III qui sont dédiés à des évaluateurs du sommeil hautement qualifiés, mais ils utilisent une analyse automatique qui, dans de nombreux cas, n’aboutit pas. Pour un médecin spécialiste du sommeil, il est facile de voir que le résultat est inexact. De nouveaux appareils sont construits pour l’analyse automatique à l’aide d’algorithmes d’intelligence artificielle. Comme ils sont automatiques de par leur conception, le taux de réussite est très élevé et, s’ils sont utilisés à bon escient, ils peuvent être très efficaces et rapides.

En conclusion, le diagnostic de l’apnée du sommeil dans les soins primaires devient de plus en plus faisable grâce aux progrès des outils de diagnostic et de la technologie. Toutefois, il est essentiel que les médecins de premier recours fassent preuve de prudence dans les cas où la présentation clinique n’est pas évidente ou lorsque le SAOS est associé à des comorbidités. La gestion des soins et des limites claires sont essentielles pour garantir un traitement efficace et améliorer les résultats pour les patients.

Ferreira et Tamisier n’ont révélé aucune relation financière pertinente.

Congrès international 2023 de l’European Respiratory Society (ERS).

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